Υπόθεση Lucy Letby: Κάμερες πάνω από κάθε θερμοκοιτίδα μετά την έκθεση

Κάμερες που θα παρακολουθούν σε πραγματικό χρόνο κάθε κούνια και θερμοκοιτίδα στις μονάδες νεογνών της Αγγλίας μπορεί να αποτελέσουν μία από τις πιο δραστικές αλλαγές στο βρετανικό Εθνικό Σύστημα Υγείας μετά την υπόθεση της Λούσι Λέτμπι.

Η πρόταση περιλαμβάνεται στα πορίσματα της πολυαναμενόμενης Thirlwall Inquiry, της δημόσιας έρευνας που εξέτασε πώς μια νοσηλεύτρια, η οποία τελικά καταδικάστηκε για τη δολοφονία επτά βρεφών και σειρά αποπειρών δολοφονίας, μπόρεσε να συνεχίσει να εργάζεται στη μονάδα νεογνών του Countess of Chester Hospital παρά τις ολοένα και εντονότερες υποψίες των γιατρών.

Το συμπέρασμα της δικαστού Κάθριν Θίργουολ είναι συντριπτικό: υπήρξε «πλήρης αποτυχία προστασίας των βρεφών», μαζί με βαθιά προβλήματα διοίκησης, εποπτείας και κουλτούρας ασφαλείας.

Και το πιο βαρύ εύρημα είναι ότι ορισμένα από τα παιδιά που πέθαναν θα μπορούσαν ενδεχομένως να είχαν σωθεί, εάν η διοίκηση είχε αντιδράσει νωρίτερα.

Τρία βρέφη πέθαναν μέσα σε λίγες ημέρες – Και όμως δεν σήμανε συναγερμός

Η έρευνα εντόπισε επανειλημμένες «χαμένες ευκαιρίες» για παρέμβαση.

Μία από τις σημαντικότερες σημειώθηκε ήδη τον Ιούνιο του 2015, όταν τρία βρέφη πέθαναν σε ένα ασυνήθιστο χρονικά σύμπλεγμα περιστατικών.

Οι ανησυχίες των παιδιάτρων εντάθηκαν σταδιακά και τελικά η Letby απομακρύνθηκε από τη μονάδα νεογνών τον Ιούλιο του 2016 και μεταφέρθηκε σε διοικητικά καθήκοντα.

Η Αστυνομία, ωστόσο, δεν κλήθηκε να ερευνήσει τις αυξημένες απώλειες βρεφών παρά μόνο τον Μάιο του 2017.

Η Θίργουολ επισημαίνει ότι το βασικό λάθος ήταν πως η διοίκηση αντιμετώπιζε το ζήτημα σαν να χρειαζόταν πρώτα να αποδειχθεί η ενοχή ενός εργαζομένου προτού ενεργοποιηθούν οι μηχανισμοί προστασίας.

Δεν χρειαζόταν, τονίζει η έκθεση, οι συνάδελφοι να είναι βέβαιοι ότι η Λέτμπι προκαλούσε σκόπιμα βλάβη. Η σοβαρή υποψία και μόνο αρκούσε για να απαιτηθεί άμεση δράση προστασίας των παιδιών.

«Οι γονείς έμειναν στο σκοτάδι επί χρόνια»

Εξίσου σκληρή είναι η κριτική για τον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίστηκαν οι οικογένειες.

Σύμφωνα με το πόρισμα, γονείς βρεφών δεν ενημερώθηκαν επί χρόνια ότι οι γιατροί είχαν εκφράσει φόβους πως τα παιδιά τους ενδέχεται να είχαν υποστεί σκόπιμη βλάβη.

Η Θίργουολ χαρακτήρισε «απαράδεκτη» αυτή την αντιμετώπιση.

Η έρευνα δεν περιορίζεται, όμως, σε μεμονωμένα λάθη. Περιγράφει μία δυσλειτουργική διοικητική δομή, με χάσμα μεταξύ της ηγεσίας του νοσοκομείου και των κλινικών γιατρών και ανεπαρκή κατανόηση ακόμη και βασικών αρχών safeguarding.

Ο πρώην διευθύνων σύμβουλος στο στόχαστρο

Το πόρισμα είναι ιδιαίτερα αυστηρό για την τότε ηγεσία του Countess of Chester Hospital.

Η δικαστής αναφέρει ότι ο πρώην διευθύνων σύμβουλος Τόνι Τσέιμπερς λειτουργούσε με «δικτατορικό τρόπο» και ότι είχε πρόθεση να παρεμποδίσει την εμπλοκή της Αστυνομίας στην έρευνα για τους θανάτους.

Μαζί με άλλα ανώτατα στελέχη του νοσοκομείου, είχε απορρίψει την πιθανότητα η Letby να προκαλούσε σκόπιμα βλάβη στα παιδιά.

Η έκθεση, όμως, θεωρεί ότι το εάν οι ίδιοι πίστευαν ή όχι πως ήταν ένοχη δεν ήταν το κρίσιμο ζήτημα. Το καθήκον τους ήταν να προστατεύσουν τους ασθενείς μόλις διατυπώθηκαν σοβαρές ανησυχίες.

Τα πρώην στελέχη δήλωσαν ότι εξετάζουν το πόρισμα και απέφυγαν περαιτέρω σχολιασμό όσο βρίσκονται σε εξέλιξη άλλες έρευνες.

«Μακάρι να είχαμε πάει νωρίτερα στην Αστυνομία»

Ο συνταξιούχος πλέον παιδίατρος Τζον Γκιμπς, ένας από τους γιατρούς που είχαν προσπαθήσει να προειδοποιήσουν τη διοίκηση, χαρακτήρισε το πόρισμα «ζοφερό ανάγνωσμα».

Παραδέχθηκε ότι και οι γιατροί φέρουν συλλογική ευθύνη για ορισμένες από τις αστοχίες.

«Μακάρι να είχαμε υπάρξει αρκετά θαρραλέοι ώστε να ακολουθήσουμε τις υποψίες μας και να απευθυνθούμε νωρίτερα στην Αστυνομία», ανέφερε.

Κάμερες σε κάθε κούνια και θερμοκοιτίδα

Η Θίργουολ καταθέτει 17 συστάσεις για να μειωθεί ο κίνδυνος επανάληψης μιας ανάλογης υπόθεσης.

Η πιο εντυπωσιακή είναι η εγκατάσταση CCTV σε όλες τις κούνιες και τις θερμοκοιτίδες των νεογνολογικών μονάδων.

Η υπουργός Υγείας Ιβέτ Κούπερ ανακοίνωσε ότι έδωσε εντολή στις αρμόδιες υπηρεσίες να καταρτίσουν επειγόντως σχέδιο για live-streaming “cot cams” στις μονάδες νεογνών της Αγγλίας.

Μεταξύ των άλλων προτάσεων βρίσκεται και ο αυστηρότερος περιορισμός της πρόσβασης σε ινσουλίνη, ουσία που αποτέλεσε μέρος του κατηγορητηρίου στην υπόθεση Letby.

Η Κούπερ ζήτησε συγγνώμη εκ μέρους της κυβέρνησης για τις αποτυχίες που κατέγραψε η έρευνα και αναμένεται να συναντηθεί με τη Θίργουολ για την εφαρμογή των συστάσεων.

«Τοξική» κουλτούρα απέναντι σε όσους προειδοποιούν

Η έρευνα πηγαίνει ακόμη βαθύτερα, ασκώντας κριτική στην ευρύτερη κουλτούρα του NHS.

Καταγράφει ένα περιβάλλον «τοξικής αρνητικότητας» απέναντι στους whistleblowers, το οποίο μπορούσε να αποθαρρύνει γιατρούς και νοσηλευτές από το να επιμείνουν όταν διαπίστωναν κάτι ανησυχητικό.

Κριτική δέχθηκε και η ρυθμιστική αρχή Care Quality Commission, επειδή δεν επέδειξε αρκετή ερευνητική διάθεση και βασίστηκε υπερβολικά σε όσα της έλεγε το ίδιο το νοσοκομείο.

Αποτυχίες αναγνώρισε και το Nursing and Midwifery Council, με τον επικεφαλής του να ζητεί συγγνώμη επειδή ο οργανισμός δεν κινήθηκε αρκετά γρήγορα για την αναστολή της Λέτμπι.

Η Λέτμπι εκτίει ισόβια – Αλλά η υπόθεση εξακολουθεί να αμφισβητείται

Η Λούσι Λέτμπι εκτίει ποινή ισόβιας κάθειρξης χωρίς δυνατότητα αποφυλάκισης, έχοντας καταδικαστεί για τις δολοφονίες επτά βρεφών και για απόπειρες δολοφονίας άλλων παιδιών.

Οι κατηγορίες αφορούσαν διαφορετικές μεθόδους, μεταξύ των οποίων έγχυση αέρα, υπερβολική χορήγηση γάλακτος και δηλητηρίαση με ινσουλίνη.

Οι προσπάθειές της να ασκήσει έφεση έχουν μέχρι σήμερα απορριφθεί.

Παράλληλα, όμως, τα τελευταία χρόνια έχει αναπτυχθεί σοβαρή επιστημονική διαμάχη γύρω από ορισμένα από τα ιατρικά στοιχεία στα οποία στηρίχθηκαν οι καταδίκες. Διεθνής ομάδα κλινικών γιατρών υποστήριξε το 2025 ότι ορισμένοι θάνατοι και καταρρεύσεις μπορούσαν να εξηγηθούν από φυσικά αίτια ή ανεπαρκή ιατρική φροντίδα.

Η υπεράσπιση έχει καταθέσει νέο υλικό στην Criminal Cases Review Commission, η οποία εξετάζει ενδεχόμενες δικαστικές πλάνες. Η διαδικασία αυτή δεν έχει ολοκληρωθεί και οι καταδίκες της Λέτμπι παραμένουν σε πλήρη ισχύ.

Αυτό δημιουργεί μια παράδοξη αλλά κρίσιμη διάκριση: η Thirlwall Inquiry δεν επανεκδίκασε την ενοχή της Λέτμπι. Εξέτασε τι έκαναν –ή δεν έκαναν– το νοσοκομείο, οι διοικητικοί μηχανισμοί και οι εποπτικές αρχές όταν άρχισαν να εμφανίζονται σοβαρές υποψίες.

Και εκεί το συμπέρασμα είναι πολύ λιγότερο αμφίσημο: ένα σύστημα που είχε δημιουργηθεί για να προστατεύει τα πιο ευάλωτα παιδιά είδε επανειλημμένα τα προειδοποιητικά σημάδια και δεν αντέδρασε εγκαίρως.

 naftemporiki.gr με πληροφορίες από BBC, Independent

Προτιμώμενη πηγή στην Google

Για να εμφανίζονται περισσότερα άρθρα της Ναυτεμπορικής στις αναζητήσεις σας εύκολα και γρήγορα, πρέπει να προσθέσετε το site στις προτιμώμενες πηγές σας. Μπορείτε να το κάνετε πηγαίνοντας εδώ.